質疑要旨 １．市民医療を守る決意について  
　
  全国的に救急、小児科、産科などを中心に深刻な医師不足の状態が続く中、各地で救急搬送のたらい回しや産科の閉鎖など極めて憂慮される事態が起きており、大都会と言われる東京都市圏でさえ問題は起こっている。兵庫県内でも、最近姫路で起きたと聞いており、幸い神戸では大事に至っていないが、これらは極めて重要な問題であると認識している。神戸ではこの問題は絶対に起こらないと言ってもらえるぐらいにしっかりとやってもらいたい。
  救急を初め、医療はもちろん市民病院だけで担うものではないが、核になる市民病院の使命として、その決意を伺いたい。

（要望）
　市民の安全、安心を守っていただくようお願いする。
答弁要旨

　		   これまで、中央市民病院が市全域の基幹病院として、西市民病院が市街地西部地域の中核病院として、また、西神戸医療センターが神戸西地域の中核病院としてそれぞれの役割に応じた医療を提供してきたところである。
　また、本市における救急医療体制については、市民病院と地域の医療機関が役割分担を図りながら連携をとり整備してきた。ご指摘のとおり、全国的に救急、小児科、産科などを中心に深刻な医師不足が続いて、各地で救急搬送のたらい回しなど厳しい事態が起こっており、毎日のように新聞を賑わしている。現在、本市ではこのような状況にはなっていないが、非常に厳しい状況が続いていると言わざるを得ない。ただ、そのような状況になっていないのは、２次輪番病院をはじめ地域の医療機関とともに、中央市民病院が24時間365日救命救急センターとして３次救急を担い、また、西市民病院と西神戸医療センターが２次救急医療機関としての役割を担っている結果であり、市民の期待に応えてきた。
　とくに中央市民病院に来る患者は年々増えており平成18年度では、市内と市外と合わせて年間４万人を超える救急患者を受けており、そのために、毎日医師が17〜18人、その他看護師、コメディカル等で40〜50人の病院職員で救急体制を組んでいる。これは日本でもトップクラスの体制であり、市民の安全・安心を守る市民病院としての使命を果たすため、この体制は絶対に確保していかなければならないものと認識している。
　この他に市民病院群では、西市民病院及び西神戸医療センターにおいても医師４〜６名に加えて、看護師など病院職員13〜18人で救急体制を組んでおり、それぞれ与えられた役割を果たすべく頑張っているところである。
　現在の厳しい医師不足が続く限り、市民病院群に期待される役割はますます大きくなることが予想される。他都市からの救急患者の増もあり、市内の他の医療機関と連携、役割分担を図り、職員一丸となって対応を行い、まさしく核となることをもって市民が安心して救急医療を受けられるよう、全力をつくしたい。
　 　
質疑要旨 ２．医師の確保について

　全国各地で医師不足が社会問題化しており、その深刻な影響が大都市周辺でさえも生じてきている。全国的な医師不足の影響は神戸ではどのように出ているのか。非常に厳しい状況の中であろうが、市民への安全で安心な医療サービスの充実のため、できるだけ優秀な医師の確保に全力を上げてもらいたいと思うが、市民病院群の医師の確保の状況はどうか。また、医師の質の確保という点においてはどう考えているか。
答弁要旨

　		  　全国的な医師不足は、地方だけでなく、都市部の病院でも深刻となっている。
市民病院群において、まず正規医師は、中央市民病院・西神戸医療センターでは、各診療科において退職する医師数を超える人数の医師は概ね確保できる予定である。ただ、西市民病院については免疫・血液内科等一部の診療科では確保が難しい状況となっているが、市立医療センターとして一体的な採用を実施し、その上で中央市民病院からのローテーション派遣や外来応援を行うなど、中央市民病院との連携で補っている。
　初期研修医・後期研修医については、中央市民病院では今年度も初期研修医は16名の募集人数に対し81名の応募者が、後期研修医については20名程度の募集人数に対し53名の応募者があった。また、西市民病院では初期研修医は７名の募集人数に対し17名の応募者が、後期研修医は３名の募集人数に対して３名の応募者があり、確保の目途が立っている状況である。また、今年度より、新たに中央市民病院・西市民病院合同コースをつくり、西市民病院の後期研修医を確保することとし、現在のところ、予定人数であった２名分について確保ができる予定である。
　このように、市民病院群においては、全国的な医師不足の影響が全くないとは言えないが、中央市民病院と西市民病院との一体的運用により、医師の確保が図れている状況である。
また、医師の質の確保という点でも、できるだけ優秀な医師の確保に努めるとともに、院内で優秀な医師を育てることにも取り組んでいる。具体的には、各分野における指導医・専門医の確保に努め、治療だけでなく他の医師の指導も行ってもらい全体の医師の質の向上に努め、指導医や専門医の資格取得にも力を入れている。また、これらの指導医・専門医の専門分野や診療内容については、ホームページ等で広く情報発信に努めており、全国を対象に広く公募の上採用している後期研修医・初期研修医についても、優秀な指導医のもとで充実した臨床研修の指導が受けられることを魅力の一つとして考えている。
　これからも、様々な工夫を行い、医師の確保、医師の質の確保に努めてまいりたい。
　 　
質疑要旨 ３．新中央市民病院について

　医師不足からくる救急医療体制が悪化している中にあって、中央市民病院では３次救急をしっかり担い、年間４万人、全体の13.8％もの救急患者を受け入れ、その数も年々増加している。現場の医師には非常に頑張ってもらっていることは認識している。
　ただ、新中央市民病院の基本構想や基本計画では、病院の役割分担や平均在院日数の短縮、医療技術の進歩などを考慮し、予定病床数は640床とされているが、救急をはじめ利用する市民の中には、それで本当に中央市民病院の責務が果たせるのかという心配を持つ人も多数いるのではないか。あまり減らすと、医師会ではないが、先端医療にばかり目が向いているのではないかと誤解されてしまう。
　最近の医療を取り巻く環境が急激に厳しさを増す中で、中央市民病院の責務をどのように果たしていくのか、伺いたい。

 （再質問要旨）
　２月13日の神戸新聞に中央市民病院の移転問題についての記事が出ていた。白紙の心で記事を丹念に読んだが、移転そのものについて医師会長が言っている反対意見には、他の意図も見え隠れし同意できないと感じた。純粋に患者さんのことを考えると、先端医療センターの隣に行くことはメリットがあると考えている。
　ただ、病床数の件については、市の政治判断で決まったと書いてあるが、宮田部長はその記事の中で、今後の動向次第で病床を増やせる柔軟な設計にしておくと言っており、少し期待している。
　しかし、一端病床を640床に減らした段階で、病床数の規制がある中、そんなことが簡単にできるのか。また、物理的に、具体的にはどれくらいまで増床できる設計なのか伺いたい。
答弁要旨

　		  　救急医療体制については、国も様々な手を打とうとしており、例えば開業医の時間外の診療報酬を上げるなどの誘導を行っている。その中、中央市民病院は、新しい病院も含めて十分な対応していかなければいけないと考えている。
　新中央市民病院の病床数は、医療需要の動向や地域医療機関との役割分担等を踏まえ定めたものであるが、救命救急センターについては30床から50床への増床を考えている。また、患者や家族が安心できるよう、許可病床数に計上されない経過観察用ベッドを設置するなど、機能面での充実を図り、態勢強化を図る考え方を持っている。
　ただ、医療環境の変化は激しく、こういったことを十分視野におきながら、新病院の設計の中にも、成長と変化というコンセプトのもと設計をするということで動いているので、この意味で、今後、環境の変化に対応できるコンセプトのもとに進めていきたい。
　いずれにしても、現病院、新病院ともに、救急医療を守り、市民の安全と安心を確保することについては強い決意で臨んでいきたい。

 （再答弁要旨）
 　医師会等については、今まで基本構想、基本計画、それぞれ進めていく節目節目で説明をしており、ある一定の理解を得ていると認識している。移転そのものについて理解をされた上での発言があの記事になっていると考えている。
　今後とも医師会等関係機関については、新中央市民病院の考え方を説明し、より一層の理解を深めていく努力はしていく。
　その中、病床数について、例えば、今問題になっている救急に関して言えば、もともとの30床から新病院では50床での運用を考えている。それ以外にも、災害時には会議室を野戦病院的に利用し、最大1,000床ぐらいまではできる設計のコンセプトは持っている。
　ただ、今後の医療環境の変化は当然起こってくる。ＰＦＩの設計をする際の要求水準書の中に、今後の成長と変化に対応した柔軟な設計をするというコンセプトがあり、これに対応するということで事業者が申し出て、そして決定している。この意味では、今後の様々な変化には柔軟に対応できるというコンセプトのもとに設計を行っていくので、この中でどれくらいのことができるのか今後の検討課題である。
　ただ、救急に関して病床が不足するという話は、できる限り一時的なものであるべきと考える。医師の確保など日本国の医療の問題であるので、その対策について国や県などにも要望していきたい。
　医療の動向を見ると、日帰り手術が多く導入され、手術のやり方も患者さんの負担が少ない術式が増えてきており、この意味では在院日数が短縮され、病院そのものの病床数は地域完結型医療の中で進めていくべきものと考える。今考えている病床数や今後進んでいく方向は大きくずれていない。ただ、様々な環境の変化に対応していくためには、柔軟な考え方でもって対応していきたいと考えている。その意味で、設計の中のコンセプトにも入れているし、一時的でもこういう状況があるのであれば、柔軟な対応を考えていきたい。
　
質疑要旨 ４．西市民病院のあり方について

　西市民病院では、平成19年１月４日より医師不足のため、夜間の時間外救急の受付を深夜０時で終了しているが、非常に残念に思う。小児科の救急のみ輪番の中に残っていると聞いたが、それでも市民病院としての責務を放棄しているように見える。
　そこで、例えば救急に関しては、唐突かもしれないが、西市民病院をＥＲに特化するようなことはできないか。あるいは、産科医療の問題についても、妊娠や分娩は病気ではなく自然の摂理であり、普通の分娩の対応は助産師でも可能であり、医師が全てを診なくても何か問題があった時だけ対応できればいいという話も聞く。それであれば、助産師をたくさん雇い、西市民病院でバースセンター、公の助産院というようなことをできないか。西市民病院のあり方は今のままでいいのかどうか、提案も含めて伺いたい。

 （再質問要旨）
　中央市民病院が３次救急を担っているが、実際、救急現場では１次、２次、３次の区別がはっきりせず振り分けが難しいと聞いている。いくら救急隊員ががんばって３分以内に現場に到着したとしても、患者さんにあった病院に搬送するために、電話で病院を探すなど１時間あるいはそれ以上もかかってしまってはお話にならない。それだけ救急の現場は大変である。中央市民病院の負荷も増えてきており、これ以上しわ寄せがいかないようにする必要がある。そこで威力を発揮するのが地域ＥＲではないかと思う。西市民病院にはこだわらないが、神戸市が率先してＥＲを設置する考えがあるのかどうか再度伺いたい。
　また、西市民病院の救急が深夜０時で終わっている件であるが、神戸市の組織の中に保健所があり、そこに医師がいる。保健所にいる医師の活用は考えられないか。
答弁要旨

　		  　西市民病院では医師の定着率が低く、一部の診療科においてスタッフ医師が十分充足していない状況から、平成19年１月より、夜間の時間外救急診療の受付を深夜０時で終了している。
また、病床利用率の向上など経営改善に努めているものの、医師不足の影響により大幅な収支改善にはつながらず、収支が悪化するなど、西市民病院の赤字が大きな経営的課題となっている。
　こういった状況の中、ＥＲ化やバースセンターのご提案をいただいたが、西市民病院を特色ある病院にしたいということで、従来より経営戦略会議等で議論しているところである。患者のみならず医師にとっても魅力ある病院、特色ある病院とするため、役割や医療機能の見直しについて検討を行った結果、「高齢者が多い地域特性を加味した専門性の高い病院」としての特色を出すこととしたところである。
　具体的には、運動器・脊椎外科センターの設置や生活習慣病、糖尿病センターの設置、また、高齢者を中心としたがん治療の充実といった３つの柱を軸として、西市民病院に特色をもたせたいと考えている。
　この結果、病床稼働率が平成17年度83.4％であったが、18年度84.9％に、19年度１月までで87.7％と、徐々に稼働率が上がっている。
　また、これらの取り組みに加えて、産科医療については、バースセンターとまではいかないが、平成19年10月から、助産師外来を開設するなど、すでに助産師が活躍できる場を設けているところである。助産師が，正常分娩の妊産婦に対して，きめ細やかな対応を図る一方で，医師が，ハイリスク分娩等の妊産婦の対応に時間をかけて取
り組むという役割分担は，妊産婦にとっての安全度・安心度をさらに高めることができる体制である。
　西市民病院を特色持った病院とするようがんばっているところである。今後も、医師にとっても患者さんにとっても魅力ある病院になるよう努力してまいりたい。

 （再答弁要旨）
 　本格的なＥＲ型病院となると、１次から３次までのあらゆる救急患者を診て、救急患者を分別しないというかたちになる。そうなると初期の診療後に入院や手術が必要となった場合に、それに対応できる様々な診療科の専門医がそろっていることが条件になり、これは今の中央市民病院に近いかたちになる。
　例えば初期診療のみ行うとなった場合は、患者さんにとって利便性が高いが、２次、３次の病院への搬送という余分な時間が必要となり、立地条件の問題が出てくる。西市民病院は市街地西部の地域中核病院として、地元住民が気軽に行くことができる総合病院としての役割を持っている。その中で、ＥＲへの特化するのがいいのかという部分はあるが、いずれにしても神戸市の救急全体の中で大きな問題と考えており、今後も対応していきたい。
　保健所の医師についてであるが、予防や検診を中心に活動しておられ、様々な専門科の方がおられる。救急等で活用できるのかは今後の研究課題とさせていただきたい。
　
質疑要旨
　		 ５．平均在院日数の短縮化とアフターケアーについて

　 市民病院が持てる医療機能を最大限有効に活用し、より多くの市民に利用してもらうため、平均在院日数の短縮化に積極的に努められ、平成18年度では中央市民病院15.2日、西市民病院16.2日、西神戸医療センター13.5日と数値も相当向上してきており、評価している。ただ、数値を向上させるがために、無理矢理退院させるようなことがあってはならない。この意味で、同時に患者さんへのアフターケアといった面での対応もしっかりと行ってもらいたいと思うが、現状どうなっているか伺いたい。
答弁要旨

　		  　 少子高齢化の進展、疾病構造の変化、医学・技術の進歩といった医療を取り巻く環境の変化のなかで、良質の医療を効率的に提供するため、医療機能の役割分担による「地域完結型医療」が求められている。
　このようなことから、患者さんの疾病状況に応じて適時適切に医療サービスを提供することにより、患者さんの早期社会復帰につなげるとともに、また、待機患者の解消や救急ベッドの確保にもつながるため、在院日数短縮に取り組んでいるところである。
　平均在院日数の短縮については、医療技術の進展に伴う日帰り手術、体に負担の少ない、侵襲性の少ない腹腔鏡手術・内視鏡的治療が患者にも選ばれていることや、入院時に診療計画を作成し、入院期間をはじめとした治療内容についてのインフォームドコンセントを行うとともに、疾患によってはより詳細な診療計画であるクリニカルパスを使って入院から退院までの診療の予定を説明し、患者の早期社会復帰に向けての取り組みを行っている。これが、在院日数の短縮にもつながっている。
　一方、退院後の患者さんのアフターケアの件であるが、市民病院群では、市民病院から他の病院へ転院される場合、あるいは退院後自宅で在宅療養される場合、退院前から医師のみならず看護師やメディカルソーシャルワーカーなどが患者さんや家族の方に関わっている。
　具体的には、転院の場合は、医師による紹介状の作成や転院先病院の紹介、看護師等による受入病院との調整などを行っている。また、在宅療養へ移行する患者に対する支援としては、患者の状態にもよるが、看護師が家族からの相談に応じるほか、「かかりつけ医」の紹介、訪問看護ステーションとの調整などを行い、在宅医療へ円滑に移行できるよう関係先との連携、調整も図っている。
　また、転院や在宅療養に移行された患者さんが、緊急入院が必要となった場合は、要請を受けて、迅速に対応しているところである。
　今後も、こうした取り組みを進めながら、医療機関のみならず、訪問看護ステーション、介護保険事業者などとも連携を強化するとともに、退院後の応急入院の受入れにも対応し、患者さん家族が安心して継続的に医療が受けられるよう努めてまいりたい。

（要望）
 　病診連携、病病連携ということが言われて久しいが、本当に進んでいるのかという気がしている。市民病院に責任がある話ではないが、ある民間病院では入院患者さんにこれといった治療もせずに、囲い込んでしまって、患者さんが出たくても出れないという話も聞く。あるいは、市民病院から次に行く病院がしっかり決まっていないのに退院を迫られて患者さんが不安になると聞いたことがある。
　もちろん、西市民病院でも医師、ケースワーカーがしっかり対応されていると認識しているが、なお一層、患者さんや家族が不安な気持ちを抱かないようにアフターケアをしっかりしていただきたい。
　

　
質疑要旨
　		 １．敬老優待乗車制度について

（１）制度の主旨について
　先日の本会議での質疑や，昨年末に質疑をしたが，全くもって議論が十分でないだけでなく，議論そのものがすれ違っているのではないか。
　そもそもこの制度はだれのためのものなのか。私はあくまで高齢者の社会参加のためであるものと思っているが，それは違うのかどうか伺いたい。
　我々３会派からの要望を受けて改正案が示されたが，その内容についても不十分であると言わざるを得ない。
　高齢者の急激な負担増を回避するためにも，ある程度の激変緩和の視点がなければいけないと考えるが，交通事業者の方ばかりに目が向いているように感じられてならない。

（意見）
　本来，高齢者の方々にできるだけどんどん乗車してくださいという施策であるはずのものが，できるだけ乗らないでくれというような施策になってしまうように感じる。
　あまり議論を蒸し返すのはどうかと思うが，市長が先日の本会議でも交通事業が撤退してしまうと制度の破綻となると言っているが，民間バス事業者が正規の料金を要求していること，受益者負担という論理を持ち込むことこそ，本来の目的を逸脱しているのではないかと思う。それこそ制度の破綻ではないか。
　お年寄りがこの制度を利用しバス等の乗るころにより経済効果が一切論じられておらず性急すぎると思われる。
答弁要旨

　		  　 敬老優待乗車制度は高齢者の方の社会参加を目的に実施してきたものである。
しかし，過去から実施してきた制度そのものが崩れつつあり，制度を維持するために，新しいスキームを再構築することで，今回の予算案としてお願い申し上げている。
　様々な議論があるかと思うが，民間バス事業者については，現在の仕組みの中で，譲っていただけるところまでなんとか譲っていただけたと思っている。
　
質疑要旨
　		 １．敬老優待乗車制度について

（２）事業者に対する補償率について
　事業者側は本来の正規料金の100％の補填を求めていると聞いているが，100％と言い出すこと自体，この敬老パスの主旨を理解しようとせずに、増額がなければ撤退すると言ったことと同じではないのか。　　
　民間交通事業者が本当にこの制度の主旨に賛同して参加しているのかどうか聞きたい。
　新年度予算案では100％ではなく75％の補填で計算をしている。この75％について神戸市として，どのような評価をしているのか伺いたい。
　この75％が平成37年には63％になることを見込んでいるとなっているが，それであればもう少しパーセンテージを下げることも可能なのではないかと考えるがどうか。
　山陽バスと神姫バスについてはまだＩＣカード化が実施されておらず，この10月にも間に合わない。　
間に合わないのであれば一時的に現金で払ってもらうという中途半端なことはせず，この２社が出揃ってからでも制度変更は遅くないのではないか。
百歩譲って一部負担が仕方ないとしても，100円負担ということが世の中に出回っているが，この金額にこだわらず激変緩和という一定の配慮が必要なのではないかと考えるがどうか。

（再質問）
　当局としてできることはこれが精一杯であり，要望は市長に伝えるとの答弁であったが，激変緩和は必要がないと思っているのか伺いたい。
答弁要旨

　		  　 近隣市との比較で明石市については利用者負担が100円であり，民間バス事業者に対する補償率が75％であった。
　今回の予算案について75％となっているが，将来に渡りどんどん下がり63％となる。その点については民間バス事業には譲歩してもらっているのではないかと思っている。
ただ，それではまだまだ納得できず，激変緩和はできないのかということだが，私どもが民間バス事業と昨年12月から交渉を始め，一つのスキームとして，いわゆる35億円と利用者負担を合わせた額が民間事業者へ渡ることとした。
　低所得対策や高頻度利用者対策を実施すると補償率がどんどん下がっていくスキームであることを伝えた時に，民間バス事業者は，「それでは不安がある」ということで拒否反応を示された。
　過去から何度も何度も利用実態に見合った負担を要望いただいている。このことを議会のみなさん方にお伝えできていなかったことは反省している。震災があったことで，民間バス事業者に負担金の増額については我慢をお願いしていた。
　そのようなことから，民間バス事業者からすると，行政に対してある種の不信感があったのではないかと考える。そのため交渉が行き詰まったが，自民党，民主党，公明党のみなさん方からご要望いただき，交渉が進展した。
　さらなる激変緩和を事務的に交渉するのは無理だと考えている。ただ，ご要望があることついて市長へお伝えすることはやぶさかではない。

（再答弁）
　民間バス事業者と交渉している中で譲歩をお願いした。その中で近隣の明石市を基準とし75％まで譲歩していただいた。
　さらに激変緩和ということを申し上げるとことは，なかなか応じてはいだだけないのではないかという感触である。
　民間バス事業者には今までずっと我慢していただいた。民間バス事業者には激変緩和がそのまま永久に続くのではないかという不安があり，さらに提案をしたとしてもなかなか応じていただけないのではないか。
　本日，ご要望いただいたことについてはきちっと市長に報告させていただく。
　
質疑要旨
　		 ２．救急医療体制について

（１）初期救急の再構築について
　神戸市では，救急の大半を市民病院群が担っているようなイメージがあるが，実際にはその割合は27％であり，救急の６割は民間病院が担っているのが現状である
その二次救輪番も昨今の医師不足により救急体制が崩壊しかかっていると言っても過言ではない。　
輪番表というものを見せてもらったことがあるが，診療科目によっては空白の日もある。埋まっているところでも，とりあえず名前だけとなっているところもあり，愕然とした。
大きく負担がのしかかっている二次輪番を守るためにも初期救急の再構築が喫緊の課題ではないか。
　救急のうち，小児科医療については，拠点である六甲アイランド病院の夜間受入れの縮小など特に課題は多いと考える。
　新年度予算案において，新たな救急医療体制の確保対策があるが，初期救急全体と小児科初期救急の再構築といった観点から，救急医療のあり方について，どのように考えているのか伺いたい。

（再質問）
　現在，医師の中で医療のコンビニ化ということが言われている。時代の流れかもしれないが，救急医療の崩壊について，患者側の過度のサービス期待度ということが問題を大きくしているのかもしれない。
　先日の新聞報道で，泥酔患者の迷惑行為を救急病院の９割が経験している。そのことが救急医療の崩壊の一因にもなっていると言われている。二次救急協議会が市に対して警察管の同行を求める要望書を出したことも聞いている。利用する側の意識の啓蒙も必要ではないか。
　医療のコンビニ化と患者の意識の変化についてどう考えているのか伺いたい。
答弁要旨

　		   病院群輪番制などの民間病院が救急の６割を受け入れいただいているのは事実である。
　なぜ，病院群輪番制の数が多いのかは，当番病院を新聞公表しており，毎日の救急受け入れ対応情報をインターネットでも公開している。そのようことで逆に患者の方々がたくさん来られているではないかと考えている。
　ただ，消防局の調査において，来られる患者の方々の内容は，搬送患者数の約６割が軽症，また二次救調査では，１か月の救急患者で入院は15％であり，やはり初期救急をもっと充実させなければならないという認識は持っている。
　そのような主旨から関係者との話し合いで，二次輪番病院の先生方，医師会の先生方，当局，消防も入り初期救急体制の構築について，協議していくことになっている。
特に小児救急については，六甲アイランド病院が23時までの受け入れとなっており，非常に体制が危ぶまれている。
　また，現在は23時まで頑張っていただいているが，将来に医師が不足となったときに，次は23時という受け入れ体制も崩れていくのではないかという懸念がある。
現在は深夜帯の受け入れが全体の７％ほどであるので中央市民病院に負荷がかかるようなことになっていない。　
　現在の体制を何とか維持できたとしても不安があることから，初期救急のあり方について協議会をつくり検討に入っているところである。
　特に場所の問題，実施主体の問題を具体的にどのようにするのかということに加えて医師確保の問題もある。

（再答弁）
　まさしくゆゆしき事態である。二次救急のみなさんから泥酔患者対策，マナーについての働きかけをしてほしいとご要望をいただいている。
　広報誌で救急医療は大変であるのでかかり方についてなんとか考えていただきたいということをＰＲしている。　
　この件については日本全体でそのような状況になっているので，自治体だけではなく，国のモラルに対する啓発・誘導に対して働きかけていきたい。
　
質疑要旨
　		 ２．救急医療体制について

（２）医師会について
　神戸市においては，他都市と比べて初期救急体制が弱いと言われているが，その実態はどうか伺いたい。
　また，全国的，あるいは県内においても初期救急については各地の医師会が担っていると聞いているが，現在，神戸市医師会が運営しているテレフォンセンターや急病診療所などの実績をどのように評価しているのか伺いたい。
　本会議では「神戸市医師会等と協議していく」との市長答弁であったが，救急現場の危機と言われるような状況のもと，市としてどのような方向性を持って医師会との協議に臨まれるのか。
また，行政，医師会，二次救急病院協議会等との役割分担に関する方向性や協議状況についても併せてお尋ねしたい。
　さらに，市民の立場からは，個々の身近な医療機関が，かかりつけ医として一定の救急を受けるシステムを考えるべきではないかと思うがどうか。

（再質問）
　個々の身近なかかりつけ医についての答弁をいただいていない。　
　現在，医師会が実施していることについては一定の評価をしているとのことであるが，神戸市医師会長の発言では，救急とか産科などの不採算部門は市民病院で実施すればよいというようなニュアンスが伝わってくる。
　初期救急については川崎市が随分頑張っている，神戸市も是非研究していただきたいことをお願いしておく。
　危機管理室で進めている庁舎整備は建物と機器で120億円もの費用がかかると言われているが，救急体制をしっかりすることも危機管理の一つであるので，全体としてそのバランスを考えてほしい。
答弁要旨

　		  　 他都市で初期救急が充実していることについては，医師会だけで初期救急を実施されているところについては，段々と体制が崩れてきており廃止に追い込まれてきている。
　逆に医師会と大学が連携しているところでは体制を作っていくことができる事例が阪神地域である。
　そのような事例を見ながら，取り組めないかどうか検討している。確かに時間がかかっているのではないかというご指摘をいただくが，医師不足の中で様々なところが，どのような協力をすればいいのか検討している最中である。しばらくの時間をいただきたい。
　初期救急の実態については，休日に実施しているテレフォンセンターそのものも弱いのではないかとのご指摘であるが，ただ小児救急に関しては一方でライフプラン相談を兵庫県とともに進めており，関係者と十分協議しながら進めていきたい。

（再答弁）
　今回，診療報酬が改定されて，時間外の診療については加算されることとなったので，それが機能するのか見ていかなければならない。
　川崎市の初期救急は，川崎市の病院，市庁舎の中につくっており，そこへは病院の医師が行き，医師会も入っている。
　近隣では大阪では豊能というところ仕組みと作ろうという動きがあり，兵庫県については今年４月から動きだそうとしている。そのようなことを参考にしながら本市も模索したい。
　危機管理については率直なコメントをすると問題もあるので控えさせていただく。
　
質疑要旨
　		 ２．救急医療体制について

（３）医師確保について
　救急医療に関しても，医師確保が最も重要な課題だと思うが，その手立てはどのように考えているのか伺いたい。
答弁要旨  　病院や大学との連携を取りながら進めていきたい。
　
質疑要旨
　		 ３．斎場使用料について

　斎場火葬料の改定が本予算で予定されている。前回の平成12年度の改定時と比べると管理運営経費が増えており，改定そのものについてはやむを得ないと考える。
　料金改定にあたっては，その根拠や理由について，まず事前に関係者に対して説明し，納得を得たうえで進めるべきであり，市民に対しても実施までの周知期間を十分にとる必要があると考える。
　然るに，今回の改定は３月27日の市会終了後のわずか２日後の４月１日からとなっており，間に土日を挟んでいることもあり，あまりにも周知期間が短すぎるのではないか。ほとんどないに等しい。
　保健福祉局だけでなく，今回の予算案の中には各局を通じて，この周知期間を軽んじているケースが目立つように思う。
　一方で，議案ではないが敬老パスは10月から，学童保育料は７月からと，ある程度周知期間を設けている。それであれば，なぜ斎場火葬料について周知期間について配慮がなされなかったのか，また，周知期間についてどのように考えられているのか伺いたい。
答弁要旨

　		   斎場の使用料については，従来より火葬炉の修繕費や施設清掃費の一部を使用者に負担していただくというこで求めており，前回の平成12年の改定後も施設の維持管理費，施設の修繕等の削減につとめてきたものの，施設そのもの老朽化に伴い修繕費や清掃委託費の増加等により，管理運営費が約20％増加しているため，それに見合う負担をいただくということで，今回使用料の改定を行うこととしている。
　その施行時期については，システムの変更等を伴うような特別の事情がある場合にはそれぞれに応じた開始時期を設定しているが，それ以外のものについては４月１日からの施行ということで提案させていただいている。
　ご指摘のように市民生活に密着した使用料改定については市民への周知が大変重要であることから，関連する予算案発表時にはマスコミにも情報提供するとともに，料金改定案として広報こうべの３月号で市民にお知らせ
するなど，できるかぎり広報につとめているところである。
　また，斎場使用料に関しては，一般的に葬祭業者が立替払いをし，利用者に対して葬儀料金を一括して請求されることが多いので，神戸市規格葬儀を取り扱っている事業者で組織する「神戸市規格葬儀取扱指定店組合」と協議を行ないながら，利用者が混乱しないよう，市民に分かりやすいパンフレットの作成等を行なっているところである。
　今後とも組合はもとより関係者とできるだけ連携を図るとともに必要な施設改善につとめていきたいと考えている。
　
質疑要旨
　		 ４．保育所待機児童の解消について

（１）送迎保育ステーションについて
　少子化対策の一環として，保育所待機児童の解消のための保育所の新設や既存施設の受入枠拡大などにより取り組まれているが，市内の待機児童は489人と依然として多い。今後とも解消に向けた様々な取組みが必要である。
　新年度予算案では，待機児童が多い垂水駅周辺対策として，新たに「送迎保育ステーション」が予定されているが，事業の効果をどのように見込んでいるのか。また，他の地域での展開についてはどう考えているのか。
答弁要旨

　		  　 送迎保育ステーション事業については，国(厚生労働省)が待機児童解消策のひとつとして，試行事業と位置づけている事業で，駅前等の利便性の高い場所に設置した送迎保育ステーションにおいて，郊外の複数の保育所への送迎及びそれに伴う保育を実施するというものである。
送迎保育ステーション事業については，送迎先となる認可保育所が複数必要であること，利用人数が概ね２０人以上であること，事業を担当する保育士を配置することなどの要件を満たす必要がある。
　ご指摘のとおり，本市では，平成20年４月から市内でも待機児童の多い垂水区において実施する予定である。具体的には，垂水駅の駅前にあるステーションから現在整備中の二つの分園に送迎するというもので，分園の定員をそれぞれ15名ずつを予定しており，計30名の待機解消に繋がるものと考えている。
　本市における待機児童数は，ここ数年減少傾向が続いているが，依然として解消まで至っていない状況である。
　特に，市街地においては，土地の確保など新設園の建設による待機児童の解消は非常に難しい状況であり，送迎保育ステーション事業は有効な事業と考えている。
　しかしながら，この事業を実施するには，送迎保育ステーションとなる駅前等の周辺スペースの確保だけでなく，ステーションから送迎が可能な比較的近隣の認可保育所の確保も必要である。　　　したがって，他の地域でも活用できるかについては，今回実施する垂水区のケースを検証するとともに，その地域の保育需要と供給のバランスを見ながら，今後の進め方を検討していきたい。
　
質疑要旨 ４．保育所待機児童の解消について

（２）公立保育所の受入拡大について
　従来から，待機解消のため，特に公立保育所での超過受入れを拡大できないか議論してきたが，現在の状況と今後の取組姿勢について伺いたい。
答弁要旨

　		  　 保育所待機児童の解消は，本市における最優先の課題として取り組んでいるものであり，保育所の新増設，定員増のほか，幼稚園の空き教室などの遊休施設等の公的資源を活かした保育所整備等により，平成17年10月には２万人の保育枠を確保した。
　公立保育所においても，待機児童を解消すべく平成12年度から既存の保育所において児童福祉施設の最低基準を遵守しながら，現在までに約800人の受入れ枠を確保してきたところである。
　しかしながら，女性の社会進出や東灘区を中心としたマンションの急増などに伴う保育ニーズの増加などの社会情勢の変化の中で，地域によって特定の年齢層に定員割れを起こす地域別・年齢別ミスマッチが生じており，待機児童は全体として減少傾向にあるが，依然として解消には至っておらず，平成19年４月１日現在の待機児童数は，489人となっている。
　このような状況の中，公立保育所においても，特に，待機児童の多い東灘区・垂水区を中心に，待機の状況を踏まえながら，児童福祉施設の最低基準を遵守する中で，平成20年４月１日より，全市で約120人の更なる受入れ枠拡大を実施し，待機解消に努めたいと考えている。
　今後とも，待機児童の解消に向け，待機の動向等を踏まえながら，引き続き，公立保育所において，更なる受入れが可能かどうか，検討していきたい。
　
質疑要旨
　		 ５．滞納保育料の徴収について

　多くの待機児童がいる中，滞納保育料が増え続け，現在４億6,000万円にものぼっている。これは由々しき事態である。
　税や国保料においては，すでに徴収の一環として滞納処分が行われている。滞納保育料についても，児童福祉法において，行政の権限で強制徴収できることが担保されている。公平性の観点からも，任意納付が望めない悪質なケースについては，時機を逸することなく滞納処分により解決を図っていくべきと考える。
　新年度には，新たに配置される行財政局の債権管理部門の支援も受けながら進められると思うが，その決意について伺いたい。
答弁要旨

　		  　保育所保育料の徴収については，毎月月末を納期限として納付いただいているところであるが，納期限内に納付いただけない場合には，翌月20日に督促状を送付している。それでも納付されない場合は，各区において実施している「保育料滞納整理強化月間」において，滞納状況や保護者ごとの滞納原因の把握に努め，滞納者に対する納付指導を実施し，滞納保育料の徴収に努めているところである。
　納付指導においては，滞納者の個別の事情を聞いたうえで，滞納している保育料の一括支払，あるいは分納など個別に納付指導を実施している。平成12年７月からは，徴収嘱託員を各区に配置し，個別訪問等による保育料の徴収を実施し，保育所保育料の徴収率の向上を図っている。
　保育料の納付については，保護者の理解と協力を求めることが基本であり，保護者に対する納付指導が重要であると考えていることから，これまで強制徴収をしてこなかったというのが実情である。
　しかしながら，ご指摘のとおり，保育料を納めていただいている保護者との関係で著しく公平性を欠くことやモラルハザードを許さないという点から，支払い能力があるのに支払わないといった悪質なケースについては，強制徴収といった法的手段の検討も必要と考えている。
　新年度より新たに行財政局主税部に組織される債権管理担当と連携することにより，滞納者に対する対応のレベルアップを図り，滞納の初期段階における納付指導に力を入れ，保育料の滞納が長期化しない取り組みを行うとともに，いわゆる悪質滞納者に対しては，財産の差押といった強制徴収も含めた対応を検討し，滞納保育料の徴収に努めてまいりたい。
　
質疑要旨
　		 ６．一時保育の拡充について

　仕事と子育ての両立を支援するため，保育所で一時預かりを行う「一時保育」のニーズが高まっている。
　平成20年度予算では，公立保育所で９箇所，民間保育所で106箇所に実施箇所を増やして対応するとのことである。この拡充により，増え続けるニーズに対応可能と考えているのか，見通しについて伺いたい。
答弁要旨

　		  　 一時保育は，保護者の就労形態の多様化や急な病気やケガ，育児に対する心理的負担等の軽減，解消，地域活動への参加などを保障する意味で，平成３年11月から実施している。
　国の制度改正で，一時保育専用の保育室がない保育園でも実施可能になったこともあり，平成18年９月から，民間保育園ほぼ全園での受入れが可能になるなど，充実を図っているところであり，その結果，受入れ可能な保育所（園）数は19箇所から104箇所へと拡大し，ほぼ全市的に網羅しているものと考えられる。
　また，利用者の状況をみると平成18年度上半期は，9,165人の利用だったのが，実施園の拡大により，平成19年度上半期には18,150人とほぼ倍増しており，一時保育のニーズが高まっていることが伺える。
　公立保育所での一時保育については，東灘区の中野保育所，及び，須磨区の須磨保育所の２箇所で実施しているが，平成20年度からは，公立保育所における一時保育を各区１箇所，計７箇所でも新たに実施できるようにしている。
　選定にあたっては，利便性が高く，一定の需要が見込まれる保育所において実施していきたいと考えている。
　今後とも，ニーズについて十分に検証をしながら，一時保育の利用状況を勘案のうえ，公立保育所での実施箇所を順次拡大していきたいと考えている。
　
【定例市会バックナンバー】
　　　　■平成19年第4回定例市会　[議案外質問]　要旨　
　
　　　　■平成18年第4回定例市会　平成17年度 一般会計決算　決算特別委員会　[総括質疑]　要旨　
　
　　　　■平成18年第1回定例市会　平成18年度神戸市当初予算案　予算特別委員会　建設局　質疑